濟南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險開始實施居民門診醫(yī)療保險總體規(guī)劃。讓公眾的健康保險更加全面。濟南市醫(yī)療保險參保情況如何？濟南市醫(yī)療保險卡余額的查詢方式有哪些？
以前，只有在醫(yī)院才能報銷，將來，它將在社區(qū)診所報銷。
根據(jù)以前的居民健康保險政策，居民醫(yī)療保險參保人員只有在住院時才能享受報銷待遇。按照規(guī)定，居民醫(yī)療保險參保人員在一個醫(yī)療年度內(nèi)在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的，個人負擔20%。居民醫(yī)療保險基金負擔80%,起付線為200元;在二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的,個人負擔35%,保險基金負擔65%,起付線為400元;在三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的,個人負擔45%,保險基金負擔55%,起付線為700元。
而根據(jù)新規(guī),對參保人發(fā)生在備案的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診醫(yī)療行為,也將給予報銷。報銷標準為居民每年進入統(tǒng)籌的門診費用,每次診療超出50元以上的部分,基金按照50%比例支付,基金每年累計最多支付給個人300元。大學(xué)生標準為每年進入統(tǒng)籌的門診費用,每次診療基金按照60%比例支付,基金每年累計最多支付給300元。
新規(guī)定還規(guī)定，享受居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策的被保險人也可以申請門到門疾病的治療。但是，現(xiàn)有的被保險人門到門疾病的治療和門診學(xué)校學(xué)生的急救傷害不在居民醫(yī)療保險門診的整體保護范圍內(nèi)，仍按原規(guī)定執(zhí)行。
濟南市醫(yī)療保險的報銷流程是什么？眾所周知，濟南市醫(yī)療保險報銷的具體流程是提交申請、審核、領(lǐng)取報銷單、完成報銷。此外，還應(yīng)準備費用清單、申請表、身份證、賬簿、診斷證明、醫(yī)療賬單等材料進行報銷。
提交報銷申請材料
提交地點：被保險人所在地區(qū)社會保險基金管理局醫(yī)療保險部門。
社會保險基金管理局受理申請并審核
1、受理部門自收到申請材料之日起5日內(nèi)對申請材料進行審核，并決定是否受理。
2、申請材料不齊全的，在上述5日內(nèi)一次性告知申請人需補正的全部內(nèi)容。
3、申請人應(yīng)當自收到《補正材料通知書》之日起5日內(nèi)補正材料。
4、逾期不補正，視為撤回申請。
5、但補正材料后，申請人可在法定有效期內(nèi)重新提出申請。
報銷完成
社會保險基金管理局審查材料并批準申請，申請人領(lǐng)取《社會醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷單》后，予以報銷。
提示：濟南市醫(yī)療保險的報銷流程是什么？由此可見，濟南市醫(yī)療保險費用報銷流程基本上是提交申請、審核、領(lǐng)取報銷單、完成報銷。此外，還應(yīng)注意，在報銷審核過程中，對材料不全、逾期未還的機構(gòu)不予報銷。
濟南的醫(yī)療保險報銷范圍是什么？眾所周知，醫(yī)療保險費用報銷的前提是在醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)。據(jù)報道，濟南市醫(yī)療保險報銷范圍包括住院費、治療費、一般門診費和部分藥品費。
報銷范圍
1、符合規(guī)定的住院費用；
2、門診規(guī)定病種治療費用;
3、普通門診的醫(yī)療費用;
4、醫(yī)保規(guī)定的乙類藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目。
不予報銷范圍
1、醫(yī)保欠費期間所發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用;
2、經(jīng)司法機關(guān)或相關(guān)部門認定，因自殺、自殘或犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費用;
3、參保人員在境外發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用;
4、醉酒導(dǎo)致傷亡所發(fā)生的醫(yī)療費用;
5、整形、美容、矯正等治療費用;
6、康復(fù)性治療費用;
7、有第三者責任賠償;
8、應(yīng)當由工傷保險基金支付的;
10、因違反有關(guān)法律規(guī)定所致傷害的。
提示：濟南市醫(yī)療保險報銷范圍是什么？由此可見，濟南市醫(yī)療保險報銷范圍包括住院費、治療費、一般門診費、部分藥品費等。此外，整形、矯正等醫(yī)療費用以及自殺、自殘、犯罪等醫(yī)療費用不在醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)。
從10月1日起，濟南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險開始按照醫(yī)療保險待遇接受被保險居民就醫(yī)。濟南市醫(yī)療保險局發(fā)布了詳細的醫(yī)療保險指南，以便于濟南市城市被保險居民在主要指定的醫(yī)療保險機構(gòu)就醫(yī)。
住院登記：被保險人需要住院治療的，由負責治療的醫(yī)生出具住院表，經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險管理部門審批后，被保險人可以持醫(yī)療保險卡和身份證辦理住院手續(xù)，然后收取押金：被保險人在指定的醫(yī)療機構(gòu)時，醫(yī)院可以收取押金。一定數(shù)額的存款不得超過個人自負，但應(yīng)當在清償時退還。最后出院結(jié)算：參保人出院時，應(yīng)及時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算個人負擔部分(目錄外部分、目錄內(nèi)先負擔部分、統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)按比例分擔部分、最高支付限額以上部分)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)打印住院發(fā)票及《濟南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人住院費用清單》、《濟南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)院參保人住院費用結(jié)算單》。
醫(yī)療機構(gòu)在某一時間轉(zhuǎn)院緊急觀察的，應(yīng)當將觀察期間的醫(yī)療費用和住院費用一并計算；不需住院的，應(yīng)當作為門診病人處理。危重病人因急救無效死亡，由居民醫(yī)療保險基金按照住院的有關(guān)規(guī)定繳納按照規(guī)定繳納的急救費用，不執(zhí)行起付標準。
已經(jīng)收治住院的病人，因本院設(shè)備或技術(shù)所限診治有困難的，要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。參保人向上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)院時，應(yīng)補齊轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標準的差額。向下一級醫(yī)院轉(zhuǎn)院的，起付標準的差額部分不予退還。
異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，接診醫(yī)院僅限北京、上海或天津的三級甲等醫(yī)院。應(yīng)經(jīng)過本市三甲定點綜合醫(yī)院或市級以上定點專科醫(yī)院組織專家會診并填寫《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》報區(qū)醫(yī)保辦備案；經(jīng)備案轉(zhuǎn)往外地住院治療的，醫(yī)療費用個人負擔比例相應(yīng)增加10個百分點；未經(jīng)備案自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。
危重病人緊急搶救，可以就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。但自住院之日起3日內(nèi)應(yīng)當向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告。病情允許后，應(yīng)當轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機構(gòu)治療；無正當理由逾期不報告或者經(jīng)查實不屬危重病人的，居民醫(yī)療保險基金不予支付。
一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的門診醫(yī)療費用，累計不超過200元的部分，由基金按照20%的標準支付，超出部分由個人現(xiàn)金支付。參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就醫(yī)，應(yīng)出示醫(yī)保卡，結(jié)算時，系統(tǒng)自動計算參保人應(yīng)付費用。
門診處方病人就醫(yī)時，應(yīng)當向醫(yī)院設(shè)立的門診處方登記《門禁證》、《醫(yī)療保險卡》，在規(guī)定地點由個人選定，并取回“門禁證”，由醫(yī)務(wù)人員在窗口臨時登記保存。門診規(guī)定病種患者持《門診規(guī)定病種專用病歷檔案袋》到相關(guān)科室就診，并憑雙處方取藥。就診結(jié)束后，須將專用病歷、雙處方、費用單據(jù)以及有關(guān)檢查、治療等資料裝入本人《門診規(guī)定病種專用病歷檔案袋》交該窗口醫(yī)務(wù)人員保管，其同時將《門規(guī)醫(yī)療證》退還本人。門診規(guī)定病種患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，只支付個人負擔部分，其余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。
濟南醫(yī)保卡使用范圍是什么？隨著人民經(jīng)濟水平的發(fā)展,越來越多的人都辦理了社會醫(yī)療保險,為以后的生活做保障,醫(yī)保卡在醫(yī)療保險定點單位變得常見,那么濟南醫(yī)保卡使用范圍是什么？在哪種情況下可以使用醫(yī)保卡？醫(yī)保卡的額度是多少以及如何進行扣費？
小編就以上為主要內(nèi)容為大家一一說明。首先,濟南醫(yī)保卡的參保范圍是濟南市的當?shù)鼐用瘛＞用癜ㄆ笫聵I(yè)單位職工以及靈活就業(yè)人員還有學(xué)生等等,識別碼是個人身份證號,所以使用醫(yī)保卡時一定要持有身份證。
濟南醫(yī)保卡使用范圍與其他城市的醫(yī)保卡大致上是一樣的。使用醫(yī)保卡需要在醫(yī)保定點單位進行就診在而在醫(yī)保定點藥店購買藥物,這樣是可以直接付費的,費用在醫(yī)保卡中的個人賬戶中扣除,費用由個人承擔。當醫(yī)保卡中個人賬戶余額不足時需要使用現(xiàn)金付費。小編要提醒大家的是,在藥店購買藥物不可以報銷,醫(yī)保卡只是充當支付手段,與此情況相同的是在醫(yī)院就診時產(chǎn)生的門診及急診費用。
一般來說,只要是醫(yī)保定點醫(yī)院或者醫(yī)保定點藥店就可以使用醫(yī)保卡,前提是醫(yī)保卡中有足夠的余額。因此在這里需要告知大家的是,平時健康時,盡量少使用醫(yī)保卡以免遇到重大疾病時需要自付款。說到自付款,那么大家就要了解醫(yī)保卡時如何扣費的,這個問題是濟南醫(yī)保卡使用范圍中的核心問題。當醫(yī)保卡中的余額全部消費完時,如要再繼續(xù)消費,此時醫(yī)保卡就進入到自付款階段。一般情況下,自付款是1500,超過這個額度后將進入共付款階段,國家和單位付50%,個人付50%。如遇重大疾病,則可以酌情增加補助。
大家肯定會有一個疑問,我平時不消費醫(yī)保卡里的錢,那么我豈不是吃虧了?這是不熟悉濟南醫(yī)保卡使用范圍時會疑惑的一個問題,當然,答案是否定的。每月都會有醫(yī)保金進入自己的醫(yī)保賬戶,如果當月消費不完,可以進行累計,且累計是計息的。因此大家不必擔心醫(yī)保卡余額用不完。小編的建議是將醫(yī)保卡中的金額用到刀刃上,不必急在一時。
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我們國家是社會主義國家，人民的利益是最先考慮的，因此一系列的政策均以保障人民的利益為根本目的。據(jù)近日衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人數(shù)已經(jīng)達到8.35億人，成為世界上覆蓋人數(shù)最多的醫(yī)療保障制度。濟南醫(yī)保辦稱推諉醫(yī)保病人將嚴加處理
雖然我們國家都是以人們的利益為首位的，但是還是會有一些不好的事情發(fā)生，醫(yī)保病人到醫(yī)院看病，卻被拒之門外，本報9月26日刊發(fā)了《醫(yī)保病人淪為二等公民？》一稿，在讀者中引起強烈反響。27日，濟南醫(yī)保辦積極回應(yīng)，對實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定額結(jié)算的方式進行了解讀，并將加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查力度，對推諉醫(yī)保病人的行為，將依據(jù)有關(guān)規(guī)定嚴加處理。
1.首先，我們來了解第一個相關(guān)的問題，那就是為何限額？
防止不合理的重復(fù)住院
實施總量控制之前，濟南市醫(yī)保結(jié)算主要是以‘人均次住院定額’為主，輔之以按病種結(jié)算，按治療項目結(jié)算，床日費雙控的結(jié)算方式。濟南市醫(yī)保部門負責人說，以人均住院費用為主的結(jié)算方式，管理簡單，便于操作，但漏洞較大，致使一些醫(yī)院出現(xiàn)分解住院、重復(fù)住院、過度檢查、過度用藥、過度治療等違規(guī)現(xiàn)象，造成大量醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金流失。
據(jù)介紹，濟南市共有410多家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，其中13家三級甲等醫(yī)院每年的醫(yī)保基金支出，占到濟南市總支出的74%以上，規(guī)范這些醫(yī)院的管理非常必要。
實施總量控制，就是要變醫(yī)保部門單獨管理為醫(yī)保部門和醫(yī)院共同管理。這位負責人說，今年，濟南醫(yī)保辦與三級甲等綜合定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議中增加了統(tǒng)籌基金總量控制的條款，對住院人次和費用總量有一定限制，這些限制主要針對不合理的重復(fù)住院和分解住院以及不合理費用等問題制定的，這樣做，有利于充分發(fā)揮醫(yī)院在管理中的作用，也符合國家和省有關(guān)部門的政策規(guī)定。
2.是否合法？
有文可依，很多地方這樣做
具體這方面的規(guī)定，濟南醫(yī)保辦負責人介紹說，1999年勞社部發(fā)23號文件和2009年魯財社30號文件，都明確提出要完善基本醫(yī)療保障費用支付方式，積極探索實行按病種付費、總額預(yù)付等方式，及時足額支付符合醫(yī)療保障政策和協(xié)議規(guī)定的費用。
據(jù)介紹，全國副省級城市中除濟南外，有10個城市已經(jīng)實行了這種結(jié)算方式，青島市自2003年就采用了此方法。
實行總量控制的目的在于發(fā)揮醫(yī)院的自身作用，加強內(nèi)部管理，將醫(yī)保基金用到該用的地方。該負責人強調(diào)。
3.基金是否減少？
比去年普遍有所增加
針對部分醫(yī)院提出的醫(yī)保辦給醫(yī)院的統(tǒng)籌基金減少的說法，該負責人表示，今年給醫(yī)院的醫(yī)保基金總額是綜合近幾年各醫(yī)院支出情況，經(jīng)過科學(xué)測算確定的，扣除不合理費用，與去年相比，不僅沒有減少，而且普遍有所增加。
另外，該負責人稱，醫(yī)保部門還準備了部分醫(yī)保統(tǒng)籌調(diào)劑基金，醫(yī)院在認真執(zhí)行各項醫(yī)保政策的前提下發(fā)生的合理超額費用，可在調(diào)劑基金中給予適當解決。
4.如何解決？
醫(yī)院層層分包堅決糾正
至于如何解決這個難題，近日，濟南人力資源和社會保障局等部門，召集有關(guān)醫(yī)院的相關(guān)負責人召開座談會，就這段時間出現(xiàn)的問題進行溝通協(xié)商。
對于以上的相關(guān)問題，相關(guān)的工作部門以及工作人員做出了積極的回應(yīng)，濟南市人社局表示，下一步將進一步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保基金的管理，堅決糾正少數(shù)醫(yī)院實行層層分包的違規(guī)做法，保障醫(yī)保患者及時住院治療；加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查力度，發(fā)現(xiàn)推諉醫(yī)保病人的行為，一經(jīng)查實，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處理；進一步加強和改進醫(yī)保工作，建立健全科學(xué)完善的醫(yī)保基金管理制度和辦法。
濟南市計劃年底前在部分定點醫(yī)療機構(gòu)推行“診間結(jié)算”模式，參保人拿著醫(yī)生開的藥方就可以直接去藥房拿藥，免去前往收費窗口繳費的麻煩。
醫(yī)保定點機構(gòu)冒名住院、偽造醫(yī)療文書、超范圍超劑量用藥、以物代藥以及利用個人賬戶金套現(xiàn)和造假辦理參保手續(xù)等嚴重違法違規(guī)問題，一經(jīng)查實將受到嚴厲處罰。從召開的全市醫(yī)療保險定點機構(gòu)工作會議上獲悉，從7月下旬起至12月底，我市將開展一次醫(yī)療保險違規(guī)問題專項清理整頓活動。
我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險分別于2002年和2008年啟動。截至今年6月底，全市醫(yī)療保險參保人數(shù)已達238萬人。醫(yī)療保險工作整體上健康發(fā)展，平穩(wěn)運行，但是，從前期檢查和群眾舉報反映的情況看，還存在一些醫(yī)療保險違法違規(guī)問題，比如冒名住院、掛床住院、以物代藥等等。這些問題干擾了醫(yī)療保險管理的正常秩序，造成醫(yī)療保險基金的大量流失和浪費，損害了參保人的利益，在社會上產(chǎn)生較壞影響。為此，我市將在全市醫(yī)療保險領(lǐng)域集中開展清理整頓活動。
此次活動在我市醫(yī)療保險市本級統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)進行，清理整頓的重點包括定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、用人單位和社會勞務(wù)中介組織等。下一步，各有關(guān)部門將組成若干檢查小組，采取各種方式，對有關(guān)單位進行檢查。設(shè)立公開舉報投訴電話，并在相關(guān)部門網(wǎng)站開設(shè)舉報投訴專欄，受理社會各界舉報投訴，堅持“有告必查，查實必究”的原則，對所有舉報事項將逐一核實。