一、案例簡介

2024年5月，王女士在人行道行走時被機動車碰撞致左膝關節受傷，經交警認定對方全責。王女士入院進行治療。保險公司在接到報案后2小時內完成入院查勘，并向王女士送達《人傷理賠指引》，明確列明需準備的醫療票據、收入證明索賠材料。

在醫院治療時，王女士認識了自稱為專業人傷法律咨詢、保險理賠等包干服務的“專業法律顧問”肖某。肖某向王女士介紹，按照其傷情，如果委托自己提供“代理理賠”服務，至少可以得到20萬元保險賠償金，若是自己去索賠，最多賠償12萬，并且時間還長。王女士在肖某的引導下，簽訂了“委托代理協議”，并提供了身份證、銀行卡、住院期間相關資料等，按協議書內容王女士先付了咨詢費2000元，在理賠成功后肖某還需向王女士收取30%的理賠金比例的“代理理賠”費用。

保險公司在收到肖某代交的索賠資料后，發現王女士的病歷資料與醫院走訪調查情況不符，存在故意偽造病歷來獲取更高賠償的嫌疑。保險公司聯系上王女士，就理賠情況與王女士溝通，告知偽造理賠材料需承擔的法律責任。王女士這才意識到被蒙蔽受騙了，并將事情原委告知保險公司工作人員。在保險公司協助下，報警處理并終止了與肖某“代理協議”。當月保險公司按王女士的實際傷情理賠了12.8萬元。

二、案例評析

本案中由于保險公司及時與客戶溝通，揭露了“代理黃?！钡膶嵸|，切實保護了消費者的合法權益。

根據《刑法》第一百九十八條，若行為被認定為保險詐騙，根據詐騙金額和情節輕重，量刑標準如下：

數額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產。

根據《治安管理處罰法》第五十二條，偽造、變造或使用虛假證明文件，若涉及偽造國家機關或醫療機構的證明文件，可能面臨行政處罰：處十日以上十五日以下拘留，可以并處一千元以下罰款；情節較輕的，處五日以上十日以下拘留，可并處五百元以下罰款。                                                                                                                                                   

根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》：涉及誤工費、護理費、營養費、交通費、精神損害撫慰金、殘疾賠償金、被扶養人生活費等多項賠償項目的計算標準和依據。

根據《民法典》第一百五十三條規定：違反法律、行政法規的強制性規定的民事法律行為無效。但是，該強制性規定不導致該民事法律行為無效的除外。違背公序良俗的民事法律行為無效。

三、案例啟示

小保在此提醒廣大消費者：

1.消費者若對理賠金額有疑義，可以撥打客服熱線、與保險公司面對面尋求解決。如因保險合同內容與保險公司產生糾紛，可以申請當地行協協會調解中心申請調解，或通過司法途徑解決。

2.拒絕非法代理理賠行為，勿信“代理理賠”“高額理賠”虛假承諾。實際上的“人傷黃?！敝皇菑闹心怖?，損害消費者合法權益。

3.個人信息謹慎保管。切勿隨意泄露個人信息和出險信息，以免被惡意使用或非法買賣，給自身信息安全埋下隱患。如發現個人信息被盜用或者泄露時，要及時向公安或金融監管部門反映情況。