（一）案件簡介

張先生是一名貨車司機。

1月份，他投保了一份駕乘人員人身意外傷害保險用于抵御職業(yè)風險。

2月份，張先生在修剪樹木的過程中不慎從高處墜落并導致骨折。住院治療期間，自稱保險代理人的于某聯(lián)系上張先生，聲稱其可協(xié)助張先生向保險公司索賠醫(yī)療費用及殘疾保險金共計約15萬元。張先生同意并向于某支付“代理費”5萬元后，于某虛構(gòu)了張先生在下車為車輛加油時不慎摔傷的案情、向保險公司發(fā)起索賠，保險公司經(jīng)查證后發(fā)現(xiàn)案件存在異常，在拒賠的同時向公安機關(guān)報案并提起訴訟。

（二）案例分析

張先生所購買的駕乘人員人身意外傷害保險的保障內(nèi)容主要涵蓋其作為車輛的駕駛或乘坐人員，在行駛過程中或為維護車輛繼續(xù)運行（例如加油、加水、故障修理、換胎）的臨時停放過程中所遭受的意外傷害。張先生的真實出險原因是在修剪樹木的過程中墜落受傷，顯然不符合保險責任范圍。

張先生與于某編造案情索賠的行為，根據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百九十八條，虛構(gòu)保險事故騙取保險金的行為，若數(shù)額較大（通常以1萬元以上為起點），可能構(gòu)成保險詐騙罪，并可能被處5年以下有期徒刑或拘役、并處1萬至10萬元罰金。

（三）風險提示

虛構(gòu)、夸大案情或編制虛假材料索賠屬于違法犯罪行為，消費者在向保險公司索賠時應如實陳述案情，切莫輕信“代理賠款”騙局。