典型案例：

2020年1月，張先生在網(wǎng)上投保了一份百萬醫(yī)療保險(xiǎn)，他在投保過程中看到投保頁面顯示“有社保”及“無社保”兩項(xiàng)勾選項(xiàng)目，因?yàn)檫x擇“有社保”帶出的保費(fèi)明顯高于“無社保”，所以張先生毫不猶豫的勾選了“有社保”并支付了保費(fèi)。

同年10月，張先生被診斷患有惡性腫瘤， 其在一年之內(nèi)累計(jì)花費(fèi)了30萬余元的醫(yī)療費(fèi)。階段性治療結(jié)束后，張先生攜帶相關(guān)醫(yī)療憑證前往保險(xiǎn)公司申請理賠。經(jīng)核實(shí)，張先生并未繳納社保，故其治療時(shí)無法使用醫(yī)保對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。根據(jù)百萬醫(yī)療保險(xiǎn)條款規(guī)定，張先生在扣除保單約定的1萬元免賠后，只能按照60%的比例理賠，其最終共計(jì)獲賠18萬元。

張先生獲得賠款后認(rèn)為保險(xiǎn)公司實(shí)際賠付的金額和投保宣傳時(shí)的賠付金額有差異，遂提出異議。隨后，保險(xiǎn)公司理賠員根據(jù)保險(xiǎn)條款向張先生解釋了住院醫(yī)療險(xiǎn)有社保和無社保的賠付比例，張先生才恍然大悟，稱當(dāng)時(shí)沒注意所勾選的“社保”選擇。

案例分析：

首先我們需要知道的是“社保”是什么？“社保”主要指的是社會醫(yī)療保險(xiǎn)，包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保以及大病保險(xiǎn)等。接著我們再來了解一下醫(yī)療險(xiǎn)投保為什么要分為“有社保”和“無社保”兩個(gè)版本？2019年11月12日，銀保監(jiān)會發(fā)布了新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，辦法第二十四條明確規(guī)定了醫(yī)療險(xiǎn)需要做有無社保的區(qū)分。

本案中的百萬醫(yī)療險(xiǎn)屬于費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)產(chǎn)品，是相對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的有力補(bǔ)充。作為投保人，在“有社保”的情況下，醫(yī)療費(fèi)通過醫(yī)保報(bào)銷、扣減約定免賠額后，保險(xiǎn)公司將按照100%比例賠償剩余醫(yī)療費(fèi)；但如果投保人“無社保”，那么保險(xiǎn)公司就需要多承擔(dān)原醫(yī)保可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)，因此在扣除約定免賠后就只能按照60%理賠。

政策依據(jù)：

法律依據(jù)：《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十四條 保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)等不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率或者賠付金額等方面予以區(qū)別對待。

合同依據(jù)：《個(gè)人高額醫(yī)療保險(xiǎn)(H2020A)條款》2.6保險(xiǎn)金計(jì)算方法 在本合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害經(jīng)確診需要住院治療、特殊門診治療或住院前后的門急診治療的，對于在其投保計(jì)劃對應(yīng)的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行上述治療發(fā)生的、合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，即保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照如下公式計(jì)算每次就診應(yīng)當(dāng)給付的保險(xiǎn)金：

（2）被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的有效金額=被保險(xiǎn)人每次就診發(fā)生的合理且必要的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用-被保險(xiǎn)人從公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)取得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和-被保險(xiǎn)人從工作單位、本公司在內(nèi)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等任何其他途徑取得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和。多次就診被保險(xiǎn)人累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的有效金額等于單次就診被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的有效金額相加。

（3）免賠額：本合同所指免賠額均指年免賠額。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人通過公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，不可用于抵扣免賠額，但從工作單位、本公司在內(nèi)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等任何其他途徑取得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償可用于抵扣免賠額。本合同的免賠額為1萬元。

（4）當(dāng)某次就診保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用>年免賠額余額時(shí)，本次賠付金額>0；當(dāng)某次就診保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用≤年免賠額余額時(shí)，本次賠付金額=0。

（5）賠付比例：如投保時(shí)被保險(xiǎn)人有公費(fèi)醫(yī)療或基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但本次就診時(shí)被保險(xiǎn)人未使用公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，則該賠付比例為60%；在其他情況下，該賠付比例為100%。

風(fēng)險(xiǎn)提示：

消費(fèi)者在購買醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)仔細(xì)閱讀投保須知及保障范圍，區(qū)分有無社保在購買及理賠時(shí)的差異，并根據(jù)自身實(shí)際情況對社保保障情況進(jìn)行勾選，避免出險(xiǎn)后發(fā)生理賠爭議。