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2021年1月，中國(guó)太保旗下專業(yè)醫(yī)療健康公司——太平洋醫(yī)療健康迎來三周歲生日。經(jīng)過三年的成長(zhǎng)沉淀，太平洋醫(yī)療健康專注服務(wù)保險(xiǎn)主業(yè)，夯實(shí)“保險(xiǎn)+科技+服務(wù)”應(yīng)用場(chǎng)景，取得亮眼成績(jī)。

“保險(xiǎn)+數(shù)據(jù)科技”：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)兩保革新

太平洋醫(yī)療健康以中國(guó)太保過去在商保、醫(yī)保等領(lǐng)域二十多年的積累為依托，以數(shù)據(jù)科技為基礎(chǔ)，為各地政府提供智能化、定制化的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)科技應(yīng)用方案，賦能醫(yī)保的精細(xì)化管理和商保的智能化升級(jí)。

以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)代替經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)，太平洋醫(yī)療健康利用多元數(shù)據(jù)，打破數(shù)據(jù)孤島，釋放數(shù)據(jù)價(jià)值，服務(wù)于醫(yī)保基金全生命周期管理。截至2020年底，太平洋醫(yī)療健康已經(jīng)研發(fā)50余項(xiàng)數(shù)字化分析工具，并獲得40項(xiàng)國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)認(rèn)證，為全國(guó)22個(gè)省份97個(gè)地區(qū)提供醫(yī)保基金精準(zhǔn)籌資測(cè)算、醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)定位、智能結(jié)算審核、欺詐檢測(cè)等服務(wù)，覆蓋3302億醫(yī)保基金、4.37億參保人，在全國(guó)各地已有137個(gè)數(shù)據(jù)咨詢項(xiàng)目落地。去年12月，“2020年度未來醫(yī)療100強(qiáng)·價(jià)值領(lǐng)域榜”發(fā)布，太平洋醫(yī)療健康入選“醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新服務(wù)類榜單TOP10”。

為杜絕醫(yī)保基金“跑冒滴漏”問題，太平洋醫(yī)療健康協(xié)同中國(guó)太保壽險(xiǎn)，在各地醫(yī)保部門上線醫(yī)保基金智能審核系統(tǒng)，目前已為全國(guó)15個(gè)地區(qū)提供醫(yī)保基金監(jiān)管服務(wù)，觸達(dá)醫(yī)院、藥店乃至醫(yī)生、參保人，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保欺詐、浪費(fèi)，解決醫(yī)保基金使用的合法、合理、合規(guī)問題，提升醫(yī)保基金管理水平。2020年8月，助力山東多地醫(yī)保部門開展醫(yī)保基金稽核工作，其中為某地級(jí)市提供了2018年到2020年6月的疑似違規(guī)單據(jù)54萬份，涉及疑似違規(guī)金額6億元，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門稽核團(tuán)隊(duì)針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展針對(duì)性稽查工作提供有效參考，大大提升了稽查工作的效率及準(zhǔn)確性。截至2020年12月底，太平洋醫(yī)療健康醫(yī)保基金智能審核系統(tǒng)已審核醫(yī)保基金金額超700億，覆蓋4700多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2020年4月，太平洋醫(yī)療健康自主研發(fā)的醫(yī)保基金運(yùn)行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺(tái)在衢州部署上線，將數(shù)據(jù)科技引入風(fēng)險(xiǎn)管理，實(shí)現(xiàn)風(fēng)控指標(biāo)的自動(dòng)化秒級(jí)分析。以可視化的形式展示醫(yī)保基金從整體宏觀情況到更深層次的微觀實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，對(duì)基金收入、支出、結(jié)余情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)多指標(biāo)、多維度的下鉆分析，并展示未來五年基金收入、支出、結(jié)余情況的發(fā)展趨勢(shì)，支持政府決策。在8月中下旬的全國(guó)醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)中期評(píng)估工作中，以醫(yī)保基金運(yùn)行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺(tái)為核心的衢州智能監(jiān)控示范點(diǎn)名列前茅。12月，“醫(yī)保基金運(yùn)行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺(tái)”榮獲2020保險(xiǎn)業(yè)線上化技術(shù)應(yīng)用案例二等獎(jiǎng)。

在商業(yè)健康險(xiǎn)的升級(jí)方面，太平洋醫(yī)療健康通過自主研發(fā)的個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型、智能理賠反欺詐系統(tǒng)、慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型等工具，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化精準(zhǔn)核保理賠、欺詐監(jiān)控、創(chuàng)新產(chǎn)品設(shè)計(jì)。通過大數(shù)據(jù)模型，可以有效規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)的逆向選擇，對(duì)健康管理做的比較好的人群，可以實(shí)現(xiàn)以健康體快速承保；與此同時(shí)，部分不能被承保的慢性病，在健康大數(shù)據(jù)的支持下，則有望納入承保范圍，拓寬保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新空間；同時(shí)，公司研發(fā)的補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)評(píng)估模型，可以科學(xué)測(cè)算商保產(chǎn)品人均保費(fèi)并提供專業(yè)的籌資定價(jià)方案，支持保險(xiǎn)產(chǎn)品快速、精準(zhǔn)定價(jià)，為普惠型健康保險(xiǎn)的拓展和精細(xì)化管理提供保障，目前該模型已在中國(guó)太保多個(gè)地區(qū)項(xiàng)目中投放使用。

“保險(xiǎn)+健康管理”：打造健康管理服務(wù)閉環(huán)

保險(xiǎn)、醫(yī)療、健康息息相關(guān)。2019年11月，《健康保險(xiǎn)管理辦法》出臺(tái)，提出“保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢……等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。”太平洋醫(yī)療健康作為中國(guó)太保在醫(yī)療健康領(lǐng)域的子公司，積極探索助力保險(xiǎn)主業(yè)從事后理賠向主動(dòng)健康管理模式的轉(zhuǎn)變，嚴(yán)選供應(yīng)鏈，為客戶提供日常健康咨詢、健康管理、醫(yī)療保障等全流程綜合性服務(wù)，將健康管理服務(wù)與保險(xiǎn)產(chǎn)品深度融合，將低頻的保險(xiǎn)服務(wù)轉(zhuǎn)化為高頻的健康管理服務(wù)，增加客戶粘性，同時(shí)也有助于保險(xiǎn)主業(yè)在現(xiàn)有健康服務(wù)的基礎(chǔ)上擴(kuò)展空間和業(yè)務(wù)邊界。目前太平洋醫(yī)療健康的健康管理服務(wù)已觸達(dá)客戶約700萬。

7*24小時(shí)視頻醫(yī)生咨詢服務(wù)跨越時(shí)間、空間屏障，打破醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)狀，讓客戶能夠隨時(shí)隨地享受到跨地域的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康服務(wù)，截至2020年底，“視頻醫(yī)生”咨詢服務(wù)累計(jì)覆蓋家庭客戶200萬。

太平洋醫(yī)療健康協(xié)同中國(guó)太保壽險(xiǎn)推出面向企業(yè)員工的“保險(xiǎn)+健康管理”綜合性解決方案——員工健康關(guān)愛計(jì)劃，集“健康E顧問、就醫(yī)管家、重疾關(guān)愛、高端診療、藥品福利”等多項(xiàng)醫(yī)療健康服務(wù)于一體，目前已經(jīng)在上海、常州、蘇州、河北等落地，累計(jì)覆蓋53家企業(yè)，覆蓋4.5萬企業(yè)員工。

聯(lián)合上海細(xì)胞治療集團(tuán)推出生命銀行細(xì)胞凍存服務(wù)，為高凈值客戶群體提供生物醫(yī)學(xué)科技前沿的解決方案，截至2020年12月底，累計(jì)逾7200人凍存細(xì)胞，累計(jì)帶動(dòng)首年保費(fèi)收入近25億。

       面向未來，太平洋醫(yī)療健康將進(jìn)一步提升大數(shù)據(jù)研發(fā)應(yīng)用能力，深度挖掘客戶健康管理需求，緊密協(xié)同保險(xiǎn)主業(yè)，服務(wù)主業(yè)，筑高核心競(jìng)爭(zhēng)壁壘。