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近日,在2020年中國保險業信息技術年會上揭曉，中國太保旗下太平洋醫療健康管理有限公司自主研發的“醫保基金運行大數據風控平臺”榮獲2020 保險業線上化技術應用案例二等獎，也是本次年會中社商合作醫保領域唯一入選的大數據應用案例。

數據驅動，助力開啟醫保智治時代

長期以來，中國太保以“保險+服務+科技”的方式全面參與國家多層次醫療保障體系建設，截至當前，中國太保在26個省市、超過90個地區承辦260余個政府合作醫保項目。太平洋醫療健康作為中國太保在醫療健康領域的專業子公司，憑借中國太保服務國家醫改、參與醫保經辦23年所積累的豐富經驗和風控優勢，研發醫保基金運行大數據風控平臺，助力實現醫保經辦的精細化管理、醫保基金的智能化監管，為醫保基金平穩運行筑起“護城河”。在醫保基金運行實時監測方面，該平臺創新構建了近500個指標，以可視化的形式展示從醫保基金整體宏觀情況到更深層次的微觀實時動態，對基金收入、支出、結余情況進行實時監測，并且支持鉆取功能，提供預警條件自定義配置，實現靈活的預警預測；在醫保基金運行的動態監測方面，通過挖掘影響基金收支的風險因子，建立基金收支余動態預測模型，以可視化的形式展示未來五年基金收入、支出、結余情況的發展趨勢；在管理決策支持方面，平臺提供自定義政策變量的靈活配置，將政策調整因素量化為結構化的政策參數，根據預設的政策參數和預警條件對超過閾值的指標進行預警，預測政策變化對醫保基金收支余情況的影響，為醫保基金管理提供決策支參考。

目前，“醫保基金運行大數據風控平臺”已經應用至醫保基金管理的實際運行中，今年下半年，該平臺在衢州部署上線，在8月中下旬的全國醫保智能監控示范點中期評估工作中，以醫保基金運行大數據風控平臺為核心的衢州智能監控示范點名列前茅。

穩步推進 數據科技成果亮眼

太平洋醫療健康集結醫療健康、大數據、人工智能等領域的專家，依托大數據分析能力，為各地政府提供智能化、定制化的大數據技術應用方案，助力政保和商保的智能化升級和服務能力提升，彰顯太保服務。

截至當前，太平洋醫療健康已經研發50余項數字化分析工具，并獲得37項國家知識產權認證，為全國22個省份87個地區提供醫保基金精準籌資測算、醫保基金運行風險定位、智能結算審核、欺詐檢測、智能經辦等服務，覆蓋3292億醫保基金、4.15億參保人，在全國各地已有200余個數據咨詢項目落地，審核醫保基金金額已達700多億，智能審核系統覆蓋4590個醫療機構，在助力醫保基金管理效率提升方面發揮良好作用。

此外，太平洋醫療健康通過自主研發的個人健康風險評分模型、智能理賠反欺詐系統、慢性病發病風險評估模型等工具助力商業保險的智能升級，實現自動化精準核保理賠、欺詐監控、創新產品設計。例如公司研發的補充商業保險保費評估模型，可以科學測算商保產品人均保費并提供專業的籌資定價方案，支持保險產品快速、精準定價，為普惠型健康保險的拓展和精細化管理提供保障，目前該模型已在中國太保多個地區項目中投放使用。

太平洋醫療健康以“保險+數據科技”打造發展源動力，為政府、保險公司提供全生命周期智慧化解決方案，推動實現醫療健康領域供給側改革，助力“健康中國”戰略全面落實。